Primera cita

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Día

Mes

Año

Teléfono

Dirección

Historia Médica: Enfermedades Previas: ¿Ha padecido alguna enfermedad importante? (si es así, especifique):

Historia Médica: Historial Quirúrgico: ¿Ha tenido alguna operación? (si es así, especifique):

Historia Médica: Medicación Actual: Lista de medicamentos que toma actualmente:

Historia Médica: Alergias e Intolerancias: ¿Tiene alguna alergia o intolerancia? (si es así, especifique):

Historia Médica: Enfermedades Familiares: ¿Tienen sus padres o hermanos alguna enfermedad relevante? (si es así, especifique):

Hábitos de Salud: Sueño: Horas promedio de sueño: _________ Calidad del sueño (1-10):

Hábitos de Salud: Alimentación: Dieta habitual (describa brevemente): ¿Sigue alguna dieta específica? (vegana, keto, etc.): _________________________

Hábitos de Salud: Heces: Frecuencia (diaria, semanal, etc.): ___________ ¿Ha notado cambios en su hábito intestinal? (sí/no): ________ Detalles:

Hábitos de Salud: Ejercicio: Actividad física semanal (tipo y frecuencia):

Hábitos de Salud: Estrés: Nivel de estrés actual (1-10): __________ Principales fuentes de estrés:

Hábitos de Salud: Consumo de Alcohol: Frecuencia: ___________ (ocasional, semanal, diario)

Hábitos de Salud: Consumo de Drogas: ¿Ha consumido drogas recreativas? (sí/no): __________ Detalles:

Pruebas Médicas: ¿Tiene pruebas médicas recientes? (análisis de sangre, radiografías, etc.) Si es así, indique el tipo y la fecha:

Pruebas Médicas: Comentarios Adicionales: ¿Hay algo más que considere importante mencionar sobre su salud o estilo de vida?

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